贾黎红医生的科普号

孩子尿床，家长以为长大后会好转，未引起重视，而且有些家长经常指责孩子，给孩子带来严重的心理负担，这是孩子的错吗？让我们来认识一下儿童尿床问题。 什么是儿童遗尿症？儿童尿床，医学上称为儿童遗尿症，是一种常见疾病。是指年龄≥5岁儿童，平均每周至少2次夜间不自主排尿，并持续3个月以上。相关资料显示5岁儿童16%有夜遗尿，7岁儿童约10%有夜遗尿，11~12岁儿童5%有夜遗尿，且约有0.5-2%的患儿会持续到成年，可见儿童遗尿症的发病率很高。 儿童遗尿症主要原因有哪些？遗尿症病因复杂，中枢性因素主要是抗利尿激素分泌异常，夜间抗利尿激素分泌不足导致夜尿多；如果患儿除了夜间尿床，还有白天症状，如有漏尿、尿频、尿急，可能同时有膀胱功能障碍；有些是夜间睡眠唤醒障碍，即孩子膀胱有尿意，但是不能唤醒大脑而觉醒起床排尿；还有部分孩子有明显家族遗传因素，有研究，父母一方有遗尿史，孩子遗尿发生率50%以上，父母双方有遗尿症，孩子遗尿发生率75%；其他还有孩子的生活习惯问题，如睡前进食较多牛奶、水果、饮料等食物，有便秘不良习惯也可导致遗尿等等，相当部分的孩子是同时存在多种原因的。 儿童遗尿症的危害有哪些？遗尿症是一种病，给孩子造成极大的身心痛苦，这些孩子往往焦虑、自卑、不合群，长期夜间尿床，影响睡眠，影响孩子、家长的生活质量。 儿童遗尿症可以治疗吗？儿童遗尿症可分为单症状性夜遗尿和非单症状性夜遗尿（难治性），对于单症状性夜遗尿患儿，相当部分患儿在家长、孩子的配合下经过综合治疗，得到比较好的效果；对于难治性夜遗尿，主要治疗原发病。 遗尿症的治疗，主要有三方面： 基础治疗：生活指导孩子饮食、饮水、排尿、排便习惯；家长的教育，要鼓励孩子，不指责孩子；认真记排尿日记，让医生了解孩子的遗尿情况，初步判断孩子遗尿症的类型等。 一线治疗：在医生指导下口服药物治疗，如去氨加压素、抗胆碱能药物等；非药物治疗，如使用遗尿报警器。 其他治疗：膀胱功能障碍的训练，中医治疗，心理治疗。 家长朋友们，您的孩子5岁以上，如果还有尿床，一定要来医院早诊断，早治疗，解除孩子的痛苦，让孩子快乐成长！

5周岁以上孩子，还是频繁尿床，超过每周2个晚上，持续3个月以上，是儿童遗尿症了，这是一种疾病，需要尽早去医院就诊，早诊早治，遗尿症有2%可能持续至成人。

    2021年暑假，我的肾内科专家门诊，迎来了一位满脸愁容的妈妈，带着一个男孩就诊。男孩给我的第一印象，就是沉默不语，始终低着头，看着地面，与身边的人完全没有眼神的交流。妈妈告诉我：“贾医生，我的儿子今年8岁了，从小就尿床，我们想着，孩子哪有不尿床的，大了应该就会好了。没想到的是，现在三年级了，晚上还经常尿床，每个星期都有2~3个晚上，都会尿湿。最近，情况越来越严重，每天都会尿床，我必须每天晚上闹钟定时，起来2次，叫醒他起来去厕所，我和孩子晚上都睡不好。这样下去真不是办法，孩子睡不好，白天上课没精神，我白天上班也没心思，工作效率也大打折扣。真不知道该怎么办了。”望着焦虑不安的妈妈，和在一旁依然低头一言不发的孩子，我一边安慰，一边详细询问了孩子的尿床情况、白天排尿情况及饮水习惯，并且给孩子做了尿常规等相关检查。我转向孩子问：“小朋友，你白天小便多不多呀？会不会尿急，或者尿湿裤子呢？”孩子嘴里嗫嚅着，却始终没有回答我的问题。妈妈着急地推了他一把：“你快回答医生啊，这么大还尿床，丢不丢人！”孩子更加沉默了。我立即阻止了妈妈的行为：“孩子自己也不想尿床的，这是一种疾病，就像没有人希望自己发烧一样，我们不能责怪打骂孩子，要鼓励他们积极治疗，尿床是可以治好的。”在进一步的了解后，我得知孩子白天的小便次数也很多，还有尿急的情况，有时憋不住会尿湿裤子。我给孩子妈妈的建议是：先回家，认真记录排尿日记，同时，晚上睡前不要摄入任何液体（孩子有睡前喝牛奶的习惯），可以改为早上喝，并且两周后回来复诊。两周后，妈妈带着孩子，又来到了我的诊室复诊。看上去，这位妈妈的心情没有初诊时那么焦灼了，语气也平和了不少：“贾医生，孩子这两周晚上尿床有好转，但是每天晚上还是要叫醒一次，按照您的嘱咐，睡前已经不喝牛奶了，这是我们按要求记录的排尿日记，接下来该怎么治疗，才能完全不尿床呢？”我仔细查看并分析了排尿日记，正常8岁的孩子，预计膀胱容量是270ml，夜间标准总尿量为351ml，然而，在我面前这个8岁的男孩，一晚上的尿量达到了380ml左右。排除了其他疾病的可能性后，我向妈妈解释：“通常情况，孩子尿床，主要是因为夜间尿量过多，您的孩子就属于这种情况。这与夜间抗利尿激素分泌不足有关，还有膀胱容量偏小，继续调整以后的生活方式的同时，可以给孩子加用一个口服药物——醋酸去氨加压素（弥凝），这个药物可以帮助孩子补充夜间抗利尿激素的不足，从而达到减少夜间尿量的目的。”同时，我也向妈妈强调了服用药物的注意事项，妈妈很认真地听完后，带走了我桌上的“去氨加压素服用方法”卡片。服药2周后，妈妈带着孩子第三次来门诊。这次，妈妈很开心，告诉我说：“服药后半个月只尿床一次，而且晚上自己会醒来解尿，效果很明显，早知道可以吃药治疗，应该早点来看病。”经过3个月的巩固治疗，每个月一次规律随访，逐渐减量1个月，这个孩子完全没有尿床，最后停药前来门诊，妈妈的感激之情溢于言表，而我，也第一次在这孩子的脸上，看到了本就应该属于他的笑容。从第一次来看病时的闷闷不乐，到后来的活泼开朗，孩子好像换了一个人，作为医生，我感到很欣慰。作为一个医者，我们医治的，不只是疾病，更加是患者的心理，能够帮助孩子重拾自信的笑容，是对我们工作的最大认可与激励。这个妈妈为孩子的求医经历告诉我们，尿床绝不是孩子的错，只有家长充分认识到遗尿的危害，通过医生、家长、孩子的共同努力、相互配合，儿童遗尿症是有医可寻、有药可治的，希望遗尿症孩子早诊断、早治疗，迎接美好的明天。贾黎红 主任医师杭州市儿童医院肾内科门诊时间：周二上午、周三全天、周日上午

宝宝患过敏性紫癜，医生常常告知近期饮食忌蛋奶鱼虾，家长会感到困惑，常常会问“这些都不能吃，孩子没有营养，那么可以吃哪些食物？什么时候可以再吃这些鱼虾蛋奶呢？”下面就来说说过敏性紫癜宝宝该如何吃的问题。 第一阶段病情急性期，刚刚患过敏性紫癜，这时候的饮食控制是非常严格的，比如海鲜、肉、鸡蛋、奶、不易消化的蔬菜水果等等，都是不能吃的，可进食少量少渣易消化食物，如果有严重腹痛，甚至便血患儿，需要暂时禁食并静脉输液肠外营养支持治疗，待腹痛缓解，便血消失后再进食，可以从流质到半流质饮食，如米汤、稀饭、烂面条、软馒头等食物，可以放少许盐、调料，所以这个时期饮食要严格控制。 第二阶段病情稳定期，经过治疗后，孩子病情已经稳定，没有新发紫癜，肚子不疼了，这时候可以逐渐增加饮食品种，以利于孩子生长发育。一般是紫癜7-10天以后不再出，无腹痛表现，就可以添加一些其他食品，首先添加蔬菜（土豆，红薯，西红柿，黄瓜等），从少量开始，每次添加蔬菜水果从25克开始，逐渐增加至100克，再增加另一种水果蔬菜，交替添加，如果添加蔬菜水果过程中病情反复，应停止食用，待病情稳定后再重新开始。无异常之后可添加植物蛋白（豆腐，豆浆等豆制品），最后添加动物蛋白（鸡蛋，牛奶、瘦肉等），3到6个月内逐步过度到正常饮食。 总之，过敏性紫癜的宝宝饮食要特别注意，需在医生的指导下，根据病情发展的不同时期，及时调整饮食，既要利于病情康复，又要兼顾营养需求，家长朋友，您学会了吗？

肾病综合征为什么经常复发？对于肾病综合征患儿来说有两大难题，一是激素耐药，二是肾病复发。肾病综合征非常容易复发，临床上我经常跟家长说，不要想花了多大的精力、金钱、代价就可以让孩子永远不复发，我们能做的就是尽最大努力让他晚一些复发，当然长时间没有复发也可能就不再复发了。统计结果显示，儿童原发性肾病综合征的复发率大约有75%，而反复、频复发的患儿占30%~50%不等。所谓的频复发是指得病后半年内复发两次或两次以上，一年内复发三次或三次以上。这个问题不光困扰家长，对临床大夫来说也是一个难题，治疗起来比激素耐药难度还大。因为激素耐药还可以用其它免疫抑制剂治疗，而对于肾病综合征复发，目前还没有一个治疗方案能保证治好后不再复发，所以采取哪些措施来预防肾病综合征复发至关重要。如何预防肾病综合征复发？造成肾病综合征复发最主要的原因是感染，特别是在秋末冬初季节变化的时候，是各种感染高发的季节，复发的概率要高一些。其次，剧烈运动和劳累，这两方面会使患儿的抵抗力下降、免疫系统紊乱，可能会导致肾病综合征复发。比如跑、跳、考试、旅游等，生活规律和环境的改变都会让孩子感到疲劳，容易复发。此外，一些过敏体质的孩子也容易复发，比如被蚊虫叮咬或者接触了过敏源，都可能造成疾病复发。所以说复发一定有原因，家长的细心关注、定期复查非常重要。如果找到了导致复发的明确诱因，就要尽量避免，减少复发的机会。肾病综合征的患儿在服用激素期间应该注意哪些问题？在应用激素的过程中需要提醒家长以下几点：饮食：激素会让患儿食量大增，很可能会产生肥胖，并且盐份摄入过多容易得高血压，水分摄入太多容易加重水肿。所以在吃的方面要特别注意，要选择低油脂的食物防止出现高脂血症，选择优质的低脂蛋白，比如牛肉、蛋清、瘦猪肉、鸡肉、鱼肉等，植物蛋白不如动物蛋白好，比如豆制品，但不是绝对不能吃。要注意的是，肾病综合征患儿尿中的蛋白量增加、血液中蛋白量降低，很多家长试图通过吃大量蛋白来补充是不可取的。摄入过多的蛋白会导致蛋白尿进一步加重，增加肾脏的负担，造成肾脏损害。盐的摄入量也要有所控制。一般情况下，儿童每天吃盐的量在4~5克左右，肾病综合征的患儿，如果有高血压特别是有浮肿，每天吃盐的量要控制在2~3克。另外，应该多吃一些蔬菜和适量的水果。但水果含糖量比较高，大量摄入有可能造成糖份过多，转化成脂肪在体内堆积。所以应该吃一些糖份低的水果和蔬菜，像西红柿、黄瓜、冬瓜、白菜比较好，吃一些富含纤维的食物消化起来比较慢，能让减轻患儿的饥饿感。运动：急性期要限制患儿的活动量，但不主张全天都卧床，因为这样会增加患静脉血栓的风险。此时，一般的行走是没问题的。症状缓解了以后，特别是缓解了三、四个月以上，就可以进行户外运动了，适当的走动对身体和心情都是有益的。上学的孩子可以回学校上课，但不能参加剧烈的运动，一般做体操、游泳是可以的，但是不建议跑跳。因为孩子吃了激素，可能有骨质疏松或者体重增加的情况，跑跳可能对关节和骨骼有不利的影响。很多家长经常说我家孩子小，基本不出门，没什么运动量，怎么还是复发了。其实，细问就会发现，孩子是没有出门，但是在家里跳来跳去的，这个运动量也不小。如何把握孩子的运动量呢？家长可以观察孩子，他活动后稍微出点汗，或者测一下孩子的心率，运动前后大约增长了二三十下，这个运动量就比较合适。生活：根据季节变化、运动状态适当加件衣服，避免受凉。有些家长不敢给孩子洗澡怕着凉，其实正常洗浴是可以的。但要注意，女孩子头发长，洗完澡后干起来比较慢，建议戴个小帽子，让头发自然干。因为洗完头发，头皮毛孔都开放，如果受到风吹会增加感冒的机会。复查：复查是非常重要的，不仅能够评估病情，还能监测药物的不良反应。很多家长怕总去医院舟车劳顿，会让孩子病情反复，所以就不去查了，等到出现了蛋白尿再去看病，这是不对的。检查实际上也是一种治疗，在激素治疗的过程中，药物是要逐渐减量直到停药的，这些过程都离不开各项检查的指导。专家寄语最后我想说的是，对于儿童肾病综合征，无论是用激素，还是激素和其他免疫抑制药物同时使用，都是根据患儿的具体情况来制定的，目的是希望通过最简单的治疗方式取得最好的效果。另外，希望家长能够保持平常的心态，正常生活，不要因为孩子的病就过度的关注。再有，别的患儿的治疗方式和生活管理方式，不一定适合自己的孩子，不要不加分析全盘照搬。本文系姚勇医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载其他相关文章目录1. 孩子得了肾 病综合征，都要用激素吗？2. 治肾 病综合征，除了激素还能用什么药？3. 儿童肾 病综合征，激素怎么用才正确？

肥胖的流行趋势日益严峻，早已从挑战审美过渡到挑战健康，成为全球健康的新问题。肥胖不仅是心血管疾病、糖尿病及肿瘤的高危因素，还可导致肾脏损害，是慢性肾脏病（CKD）的独立危险因素。 肥胖相关性肾病定义 肥胖相关性肾病（obesity related glomerulopathy , ORG），指肥胖引起机体一系列代谢紊乱，由此导致的肾脏病变。 临床表现为肾脏肥大、肾小球滤过率(GFR)增高和蛋白尿，肾活检病理学特征为肾小球体积普遍增大，常伴有局灶节段肾小球硬化（FSGS）。 目前，我国研究显示，腹型肥胖人群中微量白蛋白尿发生率为9%； 美国哥伦比亚大学研究显示，肾活检病人中ORG的检出率从1986~1990的0.2% 升至1996~2000的2.0% ，2001~2015已升至2.7%。 肥胖如何导致相关性肾脏疾病发生 肥胖，以及肥胖时伴随的血压升高、脂代谢异常以及高瘦素水平、高胰岛素血症、交感神经系统激活均可使RAAS系统过度活化； 肥胖时肾脏的管球反馈失衡，髓袢重吸收钠增加，可加重RAAS系统过度活化； 肥胖时脂肪组织的扩增，产生更多的脂肪细胞因子，激活炎症反应，TGF-β、氧化应激反应等也可加重RAAS系统过度活化。 最终导致肾脏血流动力学异常的改变，入球小动脉扩张，出球小动脉收缩，球内压升高，足细胞损伤（肥大、凋亡的增加），系膜基质增生，肾小球基底膜扩张等。 肥胖相关性肾脏疾病如何诊断 肥胖相关性肾病尚无统一诊断标准，需结合临床、实验室及病理资料，并排除其他肾脏疾病才能诊断。 其中，临床诊断主要依据以下特点：（1）肾脏疾病起病前存在明确肥胖（肥胖诊断标准为BMI≥28.0 kg/m2）（2）临床表现及实验室检查符合肾小球疾病的表现（表1）。 （3）肾活检光镜下肾小球增大，伴或不伴有局灶节段肾小球硬化症（FSGS）；（4）排除其他肾脏疾病：肾小球肾炎如IgA肾病、膜性肾病等，可通过临床以及肾活检明确诊断；糖尿病肾病可通过是否达到糖尿病诊断标准及是否存在糖尿病视网膜病变进行鉴别；FSGS可通过表2鉴别。 如何治疗肥胖相关性肾脏疾病减轻体重首当其冲，是最重要而有效的方法。减轻体重可以通过生活方式干预 、药物治疗、手术治疗3种方式，其中生活方式干预最为有效。减轻体重亦需要患者及营养专家、健康教育者、运动训练教练/理疗师、心理健康师/精神科医师等全方位、多学科的共同协作。 除了有效的控制体重外，针对肥胖相关性肾病的发病机制，还应针对RASS系统的活化、纠正胰岛素抵抗等进行相应的治疗，ACEI/ARB药物如雷米普利在肥胖患者中能更好地降低ESRD风险；噻唑烷二酮类和双胍类（二甲双胍）是目前临床上常用的胰岛素增敏剂； DPP-4抑制剂/GLP1受体激动剂、SGLT2抑制剂在肥胖相关性肾病中的应用还有待进一步探讨。 总结随着肥胖在世界范围内的流行， ORG值得引起临床关注。 ORG的诊断主要结合肥胖病史、尿蛋白水平、肾脏病理改变并排除其它肾脏疾病。 肾脏血流动力学改变、胰岛素抵抗、RAAS过度激活、高瘦素血症、脂肪因子不恰当分泌等在ORG发病过程中起重要作用。 积极的控制/减轻体重、恰当的药物干预是ORG防治的重要措施，新型降糖药物在OGR防治中的作用值得进一步探讨。 来源：《国际糖尿病》编辑部

1. 激素长期使用可能出现骨质疏松，家长需按照医生建议给孩子补充钙剂和维生素D。 2. 用药期间要注意预防感染，少去人多的地方，出门戴口罩，注意孩子口腔卫生、外阴卫生。 3. 服用激素后，孩子的食欲特别好，家长可控制清淡饮食，控制米饭、面食等碳水化合物量，避免暴饮暴食导致体重过增。 4. 有些孩子服用激素后出现兴奋、情绪不稳，家长要引导孩子调整心态，规律作息，不要指责孩子。 5. 长期大剂量使用糖皮质激素，可能会引起向心性肥胖，面部和身体胖而胳膊、腿细，家长不要过多焦虑，减量或停药后会自行缓解，切不可因此擅自停用糖皮质激素。 6. 定期随诊，严格按照医生建议服药，不可擅自减量或突然停药而导致疾病加重。定期复查血糖、血钾、血压、眼压等，密切关注孩子的生长发育情况。

治疗遗尿症最主要的药物是去氨加压素，因为多数遗尿宝宝夜间存在去氨加压素分泌不足，引起夜间尿量比一般的宝宝多，与膀胱容量不平衡，这样就尿床了，服用去氨加压素有哪些注意点呢？ 1. 睡前1小时服药 2. 服药前1小时和服药后8小时严格控制饮水 包括牛奶、饮品等 3. 疗程要严格遵守医生的建议，一般3-6个 月，剂量开始一般2片，观察病情，2周后 复诊，遵循医生指导，调整用药，不能随 意加减，不可随意停药或断药 4. 若孩子发热，需要大量补充液体，可以暂 停服去氨加压素，以免水中毒 5. 水中毒的症状表现为头痛、恶心、呕吐、 乏力等，如果出现这些症状及时来院就诊 6. 如果已经服用了药物，出现感冒发热，仍 然需要限制饮水

-2015年欧洲指南解读儿童尿路感染为儿童最常见的细菌性感染性疾病之一，初患的儿童尿路感染后6-12月复发率高达30%，且在儿童尿路感染患儿中存在相当比例的高危患儿，其往往存在泌尿系统畸形。儿童尿路感染的有效诊断和治疗对于改善患儿预后至关重要，为此我之前已发布：儿童尿路感染怎么治疗（一）和（二）-2014年欧洲儿童尿路感染治疗指南解读，但目前在儿童尿路感染的诊疗方面尚存争议，为此2015年欧洲泌尿系学会(EAU)发布了最新版的儿童尿路感染诊治指南，本文仅对最新版指南的新观点及补充点予以概述解读。1. 血清降钙素原：2015年指南指出血清降钙素原增高可作为预测肾实质损害的可靠指标，血清降钙素原>0.85ug/L对上尿路感染有最佳预测价值，建议对血清降钙素原显著增高的患儿行同位素DMSA肾静态显像或排泄性膀胱尿道造影检查。（C反应蛋白对于肾实质损害的预测特异性较低）2.超声检查：2015年指南指出：超声检查适用于有疼痛或者血尿的尿路感染患儿，对于所有发热性的尿路感染患儿，如治疗24小时无改善者均应行泌尿系统超声检查，该指南强调尽早超声检查的依据是治疗24小时无改善的患儿可能存在威胁生命的状况。同时该指南建议对于受过如厕训练的患儿，应同时进行膀胱充盈和排空2个相位超声检查，以便发现具有膀胱排空障碍的患儿。与此还应注意直肠充盈情况，如果直肠充盈>3cm,需要考虑便秘。3.DMSA肾静态检查和VCUG检查：以往指南未强调将此两项检查作为一线检查手段，2015年最新指南特别强调了这两项检查的重要性，指南建议应用于伴发热的尿路感染患儿中的1岁以下儿童、1岁以上女童、1岁以上男童伴复发性发热性尿感患儿以及受过如厕训练怀疑输尿管反流（VUR）的患儿。建议DMSA肾静态显像应在尿感发病1-2个月进行。VCUG检查仍然是诊断VUR的金标准。对于VCUG和DMSA肾静态显像检查顺序，可以采取自下而上方案（先行VCUG检查，若阳性再行DMSA），或者自上而下方案（先行DMSA检查，若阳性再行VCUG检查）。4.临床治疗：2015年指南强调对于发热性尿路感染患儿应尽早开始抗生素治疗，以减少肾实质受损和肾脏瘢痕形成的风险，强调新生儿和2月以下婴儿脓毒症和严重肾盂肾炎发生率高，推荐静脉用药，不宜口服给药。5.预防性抗生素治疗：关于预防用药一直存在争议，但对于具有扩张型VUR的女童和尿感复发高危患儿2015年指南建议预防用药，同时建议首选以下药物用于预防用药：呋喃妥因【1mg/(kg.d)，3个月以下不推荐】、甲氧苄啶【1mg/(kg.d)，6周龄以下不推荐】、甲氧苄啶磺胺甲噁唑【其中甲氧苄啶1-2mg/(kg.d)，磺胺甲噁唑10-15mg/(kg.d)】、头孢克洛【10mg/(kg.d)，无年龄限制】高危患儿包括：产前诊断尿路畸形者、尿感后DMSA检查示肾脏瘢痕、超声检查示尿路畸形（肾输尿管积水、膀胱壁增厚、重复肾畸形、膀胱排空后有残余尿）、输尿管囊肿、下尿路梗阻、既往有尿感史、膀胱排空功能障碍、膀胱扩大、尿流不畅、便秘、脊柱异常以及有VUR家族史等。6.膀胱直肠功能障碍（BBD）：BBD是指不明原因导致的排便和排尿功能异常，常见于进行排尿训练前泌尿系统解剖和神经系统发育正常的儿童，其在之前的指南中未重视，2015年指南强烈推荐，BBD是每个尿感患儿起病时均应该被排除的危险因素。矫正下尿路功能障碍对于降低尿感复发率非常重要。如在尿感间歇期具有BBD的体征，应进一步诊断和治疗。有效治疗便秘可以降低尿感复发率。最新研究显示在受过如厕训练的尿感患儿中，54%存在BBD，同时具有BBD和VUR者发生复发性尿感风险明显高于仅有VUR者或仅有BBD者，可能受益于预防性抗生素治疗。

儿童尿路感染怎么治疗？－EAU/ESPU 指南 2014：儿童尿路感染4 治疗应该在抗生素治疗前留取尿液标本做尿液分析和尿培养。对于有 UTI 迹象（临床征象、试纸和 / 或阳性的镜下发现）的发热儿童，应该尽早开始抗生素治疗，以根除感染、预防菌血症、改善临床结果、减少急性期肾损害的可能性和肾瘢痕的风险。如若患儿有发热性 UTI 却没有以前的正常 US 检查，应根据临床情况在 24 小时内进行泌尿系统 US 检查以排除梗阻性肾病。4.1 无症状细菌尿如 ABU 不伴有白细胞尿，应该避免抗生素治疗，除非 UTI 引起了并发症或是患者打算手术治疗。瑞典的一项筛查研究通过 SPA 检测发现，0.9%＜1 岁的男孩和 2.5% 的女孩患有 ABU。在接近检测的时间里，这些婴儿中各有一名男婴和女婴出现了肾盂肾炎症状；而其他人仍然没有症状。女孩和男孩细菌尿持续的平均时间分别是 2 个月和 1.5 个月。因此，无论采用何种方法收集尿液，都不建议为了治疗对 ABU 进行筛查。4.2 ＞3 月龄儿童的膀胱炎尽管对于这些儿童＞1-2 天的治疗似乎存在优势，但是这种情况下关于抗生素疗程的数据是有争议的。因此，对于非复杂性膀胱炎患者，口服治疗至少需要 3-4 天。4.3 发热儿童：给药途径当选择口服或肠外治疗时，需要考虑这些因素：患者年龄；临床可疑的尿脓毒症；病情严重性；拒绝液体、食物、和 / 或口服给药；呕吐；腹泻；不依从性；以及复杂的发热性 UTI（例如上尿路扩张）。新生儿和＜2 个月龄婴儿的尿脓毒症和严重肾盂肾炎发生率增加，因此推荐进行肠外抗生素治疗。这样的病例可能发生严重的电解质失调。而这种威胁生命的低钠血症和高钾血症是源于假醛固酮减少症。联合氨苄青霉素和氨基糖苷类（例如妥布霉素或庆大霉素）或一种三代头孢菌素治疗都可以获得非常好的疗效。每日单剂量的氨基糖苷类与一日两次的同样安全、有效。各国尿路致病性大肠杆菌的抗生素耐药发生率明显不同，其中伊朗和越南耐药率高。即将到来的一项研究报告了由产超广谱β- 内酰胺酶（ESBL）大肠杆菌引起的儿童 UTI。一项土耳其研究显示，49%＜1 岁和 38%＞1 岁的儿童携带有产 ESBL 细菌。其中，83% 对甲氧苄啶 / 磺胺甲恶唑耐药，18% 对呋喃妥因耐药，47% 对喹诺酮类耐药，而 40% 对氨基糖苷类耐药。幸运的是，对于儿童似乎这些结果与非产 ESBL 细菌是相似的。然而，一项研究却认为最初经验性的静脉抗生素治疗是不合适的。药物的选择还要基于局部抗菌素的敏感性类型，并且后来还要根据孤立的尿路病原体敏感性检测再做调整。不是所有现有的抗生素都得到国家卫生部门批准用于治疗儿童人群，尤其是婴儿。4.4 发热性尿路感染的疗程肠外用药的疗程仍然存在争议。指南专家组的共识以及 AAP 的建议是这样的：肠外抗生素治疗应该一直用到患儿没有发热的时候，此后应该继续口服抗生素治疗 7-14 天。如果在婴儿后选择门诊治疗，需确保充分的监测和医疗监督，必要时调整治疗。在治疗的初期，医生应与患儿家属保持密切联系。对于大肠杆菌以外的尿路病原体引起的复杂性 UTI，推荐运用肠外广谱抗生素治疗。对于梗阻性肾病，需要根据临床状态和 / 或对抗生素治疗的反应进行暂时的尿流改道。4.5 抗菌药物表 2-4 列出了不同泌尿生殖系感染推荐的抗菌素疗法。表 2- 4治疗儿童尿路感染常用的抗菌药物表 3- 根据年龄和感染严重性计算的肾盂肾炎抗菌治疗建议 *表 4- 推荐的膀胱炎和膀胱尿道炎抗菌疗法4.6 预防一些前瞻性随机研究质疑了预防性抗菌治疗的有效性。然而，一个被大型随机研究忽略的患者亚组却在预防用药中获益（表 5）。表 5- 预防性抗菌素的用法 瑞典反流研究明确地说明，预防性用药可有效地预防Ⅲ级和Ⅳ级反流女婴的新生肾瘢痕形成。在 2 岁后的 DMSA 扫描中，预防用药组没有新生肾瘢痕形成，而监测组和内镜治疗组各有 8/43 和 5/42 的女孩产生新生肾瘢痕。所有 75 个男孩都没有新生肾瘢痕形成。 最近的一项研究比较了患小儿膀胱输尿管反流（VUR）的儿童。研究同时包含了有复发性 UTI（男性 33 人，女性 11 人；平均年龄：3.2 月）和无复发性 UTI（男性 40 人，女性 7 人；平均年龄：4.8 月）的儿童。结果显示，在 1 岁以内，初次 UTI 发生越早，复发机会越高。 高级别的反流、双侧 VUR 和非大肠杆菌引起的初次感染都显著增加了复发性 UTI 的风险。很显然，这对于有扩张性反流的女孩是有益的。对于那些有高度 UTI 易感性和获得性肾损害风险的病例，应考虑长期应用预防性抗菌素。 最近发表了一个关于膀胱输尿管反流儿童的随机干预（RIVUR）试验，其中包含了 607 个儿童（280 人伴有Ⅰ级或Ⅱ级反流，322 人伴有Ⅲ级或Ⅳ级反流）。试验表明，预防性应用甲氧苄啶 / 磺胺甲恶唑减少了 50% 的复发风险，尤其是在儿童伴有发热性感染、膀胱和肠道功能障碍（BBD）或扩张性反流的时候。在这个研究中，新生肾瘢痕的数量并没有不同。 在儿童产 ESBL 菌发生率高的地区，应重新考虑预防性头孢菌素的应用指征。蔓越莓汁越来越多地用于预防 UTI。一项芬兰的随机研究显示，蔓越莓汁没有显著地减少复发性 UTI 的儿童数量，但对减少复发次数和相关抗菌素应用次数是有效的。 另外一项研究，仅包含了 40 个儿童。在超过 12 个月的时间里，伴有高浓度（37%）原花青素的蔓越莓汁将 UTI 的平均发生率减少至 0.4 人 / 年，而对照组为 1.15。 预防性用药的依从性非常重要。在一些研究中，17-19% 的患者是依从的。依从性主要依赖于父母和患者的教育。男孩如有包茎，应考虑早期治疗（局部应用皮质类固醇激素或手术）。5 尿路感染的监测 治疗成功后 24 小时，尿液通常是无菌的；正常情况下，白细胞尿会在 3-4 天消失。预计 90% 的病例体温会在治疗后 24-48 小时变得正常。对于持续发热和不能恢复的患者，应考虑其存在治疗耐受的尿路病原体、先天性尿路疾病或急性尿路梗阻。如果没有像推荐那样在最初完成 US 检查，那就有必要立刻检查。 （在其他实验室炎症参数中，如 C- 反应蛋白和白细胞计数）前降钙素可被用作一个可靠的血清标志物，来对伴有初次发热性 UTI 的肾皮质炎症进行早期预测。对于伴有发热性 UTI 的患者，还需要检查血清电解质和血细胞计数。5.1 风险患者 UTI 患者的风险因素包括：出生前诊断有尿路疾病、UTI 后 DMSA 扫描减少、US 检查异常（例如上尿路扩张、小重复肾【或小 / 发育不良肾】、膀胱壁增厚、排泄后残余尿【可能的话，应总是在膀胱充盈和排空后进行 US 检查】）、输尿管囊肿、后尿道瓣膜、泌尿生殖畸形、肠管与会阴有异常连接、以前患有 UTI、排尿功能不良、膀胱扩大、尿流无力、便秘、腹部肿块、脊柱异常、VUR 家族史和家属依从性差。 如果没有其他原因，对那些反复发热、生长缓慢、发育停滞或血压高的患者应建议进行额外的影像学检查。如果患者拒绝进一步的影像学检查（排泄性膀胱尿道造影【VCUG】或 DMSA 扫描），应告知患者至少有 30% 的反流机会和肾瘢痕可能。6 影像学检查6.1 超声 如果是因为一些威胁生命的情况而在 24 小时内未见改善，那么所有患发热性 UTI 的儿童都应该进行肾脏和膀胱 US 检查，以排除上下尿路的扩张或异常。对于以前 US 检查正常的儿童，可以根据临床情况推迟 US 检查。大约 15% 的病例可见异常结果，1-2% 的病例可见畸形，需要尽快处理（例如额外的评估、转诊、改道或手术）。 其他研究中，肾脏 US 显示 37% 的病例存在畸形，而 VCUG 显示 27% 的病例合并 VUR。US 检查漏诊了 24-33% 的（伴有【间断性】肾盂和肾盏扩张）扩张性 VUR 病例；在两项已发表的研究中，14/23 伴正常 US 的患者有复发性肾盂肾炎，而另一项研究显示，在＜2 岁的发热性 UTI 患者中这个数字大约为 2/3。 对于排尿训练的儿童，应测排泄后残余尿，以排除排尿异常。如果盆腔 US 显示直肠充盈＞30mm，应该考虑有便秘。单纯 US 会漏诊 33% 的风险患者；因此建议额外的影像学检查（DMSA/VCUG）（图 1）。 图 1- 初次发热性尿路感染的评估和治疗策略。BBD，膀胱肠道功能障碍；DMSA，二巯基丁酸；MRI，磁共振成像；UTI，尿路感染；VCUG，排泄性膀胱尿道造影；VUR，膀胱输尿管反流。6.2 肾闪烁显像 一些儿童和婴儿需要镇静才能获得较好的扫描质量。在起初和随访的影像学检查期间，多次的 DMSA 扫描大约需要 1mSv 的辐射剂量。急性 UTI 期间，DMSA 清除率的改变意味着肾盂肾炎或皮质损害，并且它们与扩张性反流、进一步感染和未来肾瘢痕风险都有很好的相关性。 大多数 DMSA 扫描异常的儿童可见有扩张性 VUR。基于这个发现，DMSA 扫描可被作为一线诊断工具。为早期排除反流、避免复发性 UTI，应该 在 UTI 期间的 1-2 月间进行 DMSA 扫描。然而，新生儿的三个发现是不同的。在初次有症状的社区获得性 UTI 后，大多数伴Ⅲ级以上 VUR 的肾单位具有早期正常的 DMSA 扫描。6.3 排泄性膀胱尿道造影 VCUG 仍然是排除或确诊 VUR 的金标准。用网格控制的可变率脉冲透视（而不是连续透视）可减少（8 倍的）辐射剂量。≤10 岁儿童的辐射剂量大约是 0.1-0.55mSv。对于新生儿，常规地运用辐射保护技术将辐射剂量减少至最低参考水平以下也是可能的。由于肾瘢痕的风险，建议在初次发热性 UTI 后根据性别、年龄和临床表现进行 VCUG 或 DMSA 扫描 排除反流的检查有侵入性，令患者不适，其成本高昂并且耗时。但一些证据显示，对于那些有进一步肾瘢痕风险的患者，不用 VCUG 和 / 或 DMSA 扫描便无法诊断 VUR。诊断 VUR 推荐 2 个办法：自下而上法（VCUG，如果阳性则进行 DMSA 扫描）或自上而下法（DMSA 扫描，如果阳性再进行 VCUG）。一项研究显示，反流患者中永久性肾瘢痕的比例比没有反流者更高（37% vs. 12%），即便其症状发作与治疗之间的时间间隔更短（4.3±1.8 天 vs. 4.9±2.4 天）。 VCUG 的时机不会影响 VUR 的存在或其严重性。对于确定尿液无菌的患者，早期进行 VCUG 不会导致任何并发症。应该在治疗 UTI 后再进行 VCUG 检查。至今，没有随机研究显示：在 UTI 期间进行 VCUG 是安全的并且 VCUG 结果能够改变治疗。7 膀胱和肠道功能障碍在 UTI 发作时，BBD 是每一个患儿都需要筛查的风险因素。纠正下尿路功能不良对减少 UTI 复发率非常重要。如果无感染期间有 BBD 征象，强烈建议进一步诊断和有效治疗。治疗便秘减少了 UTI 复发。因此，对于任何发热性和 / 或复发性 UTI，强烈建议排除 BBD。如果存在 BBD，必须治疗。